Henvisningsformular, ODH

Ønsker du at henvise en patient, bedes du venligst gøre følgende:

Send en kopi af patientens journal til odense.henvisning@anicura.dk
Udfylde nedendstående formular, og klik på "Send henvisningsformular" nederst i skemaet.

På forhånd tak.

Dato:

Oplysninger om henvisende praksis:

Dyrlægens navn:

Navn på praksis:

Kontakttelefon:

Email-adresse:

Oplysninger om henvist patient:

Patientens navn

Art

Oplysninger om ejer:

Ejers navn:

Ejers telefonnummer:

Hvem booker henvisningen?

ODH kontakter ejer Ejer kontakter ODH

Send journal til odense.henvisning@anicura.dk

Journal er sendt til ODH

Anfør venligst henvisningårsag:

Udskriv